伤口及伤口愈合的基本概念

v皮肤是人体最大器官，覆盖了人体的整个体表，其面积约2平方米，重量约4.5~5kg。伤口或称皮肤组织损伤是临床护士最常遇到的问题，伤口护理(包括压疮护理)始终是护理工作中的一个重要内容，而且预防和处理伤口的结果常常作为衡量护理质量的一个重要指标。

伤口的定义

v1.伤口：是指物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏，有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。

v2.复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口称为复合伤口。

压疮的概念

v压疮(pressure sores):压疮是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。

此为美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007年2月的会议上对压疮下的定义

vNPUAP（美国国家压疮指导委员会）成立于1987年，2007年2月份召开全球范围的第十界压疮研讨会；

v欧洲13个国家于1996年成立“欧洲压疮专业指导委员会EPUAP”；

v日本国家压疮专业指导委员会JPUAP于1998年已经成立，持续进行大量研究；

v我们国家还没有正式的专业组织，但防止病人“压疮”引起的非医源性损伤是2006年中国医院协会公布的2007年病人安全管理的八大目标之一。

压疮的流行病学

v1、压疮的发生率依医护人员、医疗条件、及病人群体情况而有所不同。

v2、国外护理认为。压疮绝大多数可以预防，但并非全部。有关人员统计：住院老年病人10%—25%；美国住院病人3%—6%；一般医院2.5%—11.6%；急诊护理机构9.2%；昏迷、截瘫病人24%—48%；脊髓损伤病人25%—85%；神经科慢性病人30%—60%。

压疮的流行病学

v3、国内护理质量管理曾经要求压疮的发生率为0。

v4、但各种期刊上刊登更多的是治疗压疮的经验和方法，说明压疮发生并不少见。

压疮的病理学

压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死.

一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。

1982年Witkowski通过对压疮皮肤的多处活检,描述了其病理变化过程,首先出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。

压疮的病理学

v1981年Daniel根据对猪的实验发现,最早的损害发生在附着于骨隆起部位的肌肉组织,随着压力的增加和/或时间的延长,由深而浅发展,如高压短期(66.7kpa，4h）或低压长期（13.3kpa，10h）的压迫，虽然皮肤仍完整但深部肌肉损害已出现。高压长期（106.8kpa，10 h）或低压超长期（26.7kpa，15h）的压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生长仍正常。

压疮的危害

1.增加病人痛苦，降低病人生活质量；

2.增加经济负担；影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命;

3.增加死亡率：发生压疮的老年人比无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。

伤口的分类

v根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口(伤口愈合大于8周)；根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；根据颜色可分为红色、黄色、黑色和混合伤口。

伤口护理的总原则

v伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一。

v1.清除刺激源：如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将伤口置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和皮肤表面的刺激源。

v2.清除坏死组织：现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清除。因为：A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒；B.坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染；C.坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合。

v3.预防和控制感染：包括清洁伤口（可用无菌生理盐水清洗伤口，清洗范围包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗，减少局部细菌数量）；加强营养支持，纠正低蛋白血症；更换敷料时戴无菌手套，专物专用，预防交叉感染；每周做一次伤口培养，监测感染情况等。

v4.保护伤口及其周围组织：使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力；保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染；采取保护性体位或放置保护性支架等。

(有报导：使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少，对防治压疮有害无益??)

v5.为伤口愈合提供一个湿润环境：根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低氧、湿润的愈合环境。

v6.控制流出的液体和气体：对于渗液量较多（大于10ml/24h），特别是感染性渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液或采用德湿威敷料在吸除渗液的同时吸除创面细菌，对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。

v7.使病人感到舒适：不管采用何种方式，伤口护理都不应给病人带来或加重疼痛，应采取减轻疼痛的方法，尽可能使病人感到舒适，这种舒适包括躯体上的和心理上的，因此伤口护理中应重视做好身心整体护理。

伤口护理

水合变软

如何正确的选择敷料？

v根据渗出量选择敷料的吸收能力

v根据创面大小选择敷料尺寸

v根据创面深度选择辅助敷料种类

v根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎

v根据创面位置选择敷料的形状、薄厚

v根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度

伤口愈合五个阶段

如何正确地选择合适的敷料 ?

伤口湿润环境愈合理论的提出

v一、背景

20世纪60年代前沿用了半个多世纪的伤口敷料其设计理念均是吸收渗液和创面隔离的作用。对敷料材质的研究也主要是从生物惰性、无毒性和生物相容性等方面来考虑的。但这种传统敷料的吸收性有限，容易造成伤口干燥的环境，使创面细胞脱水，导致结痂，痂的作用一方面起屏障保护，但另一方面是明显阻碍伤口的上皮化形成，且易导致痂下积脓。

传统伤口干性愈合疗法存在的缺陷

1、创面局部脱水

形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行

2、频繁更换敷料

使创面局部温度下降 → 细胞分裂增殖速度减慢

3、敷料与伤口新生肉芽组织粘连 → 更换敷料时再次性损伤

4、创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多

5、易残留碎屑

6、伤口愈合时间长

传统敷料的不足

伤口湿润环境愈合理论的诞生

v20世纪50年代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要的发现：

v1、1958年，Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。

伤口湿润环境愈合理论的诞生

v2、1962年，英国动物学家伦敦大学的Dr.George.Winter在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍，他首次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比，湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。

湿润伤口愈合理论

vDr. George Winter

v动物生理学家

v研究始于 1962年

v论文发表于 1971年

Dr. George Winter

“Healing of Skin Wounds and the Influence of Dressings on the Repair Process”

发表于 ‘Nature’ journal1971

干燥与湿润环境的对比

v1963年，Hinman和Maibach报道了同样的发现。

v1972年，Robee教授通过实验再次证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的伤口要快得多，因为上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层，而需要花费时间向痂皮下的湿润床移行，由此，湿性疗法的观点开始被临床广泛接受。

伤口愈合发展的历史

§湿性愈合理论：

1962年伦敦大学的Winter博士首先用动物试验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍

1963年Hinman进行人体研究，证实湿性愈合的科学性

七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受

湿润环境愈合理论的临床应用

v 20世纪90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。Knighton也发现应用封闭敷料密闭伤口后，伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，在此综合作用下刺激毛细血管生长和再生，成为肉芽生长的基础。1992年，Wheeland的研究也表明湿润环境下不结痂，而结痂会阻碍表皮细胞迁移，因为细胞的迁移主要从创缘开始，而结痂迫使

表皮细胞的迁移绕经痂皮下, 从而延长了愈合时间。

湿润环境愈合理论在我国应用现状

v湿润环境愈合理论的临床应用在我国医疗界尚存争议，有人认为封闭伤口会使伤口化脓，更易感染，因此坚持暴露疗法和干燥疗法。但也有人提出湿性疗法较干燥疗法能更快地促进伤口愈合。当前更多人采用折中的办法：半暴露疗法。当然，不同的伤口需要遵循不同的伤口处理原则，采取不同的处理方式。

湿性疗法

v伤口湿润环境愈合理论的提出为湿性疗法提供了理论依据，临床所运用的药膏、药液、各种自制或合成的封闭敷料其目的是营造一种湿润的伤口环境，以促进伤口愈合。

湿性疗法的发展

v交互式伤口湿性疗法：在大量研究的基础上，20世纪90年代初问世了一种新的伤口护理方法即交互式伤口湿润疗法，它包含了“持续自动清创”的概念，即在保持创面湿润的前提下，着重强调交互式治疗，这一交互作用模式有赖于敷料核心层（SAP即聚丙烯酸酯，具有吸收分泌物和清洁伤口的作用）对不同特性物质的亲和力，使蛋白质类物质如创面渗液、毒素、细菌和坏死组织与含盐溶液如林格液在创面上进行置换，在清洁创面的同时释放林格液冲洗伤口，这一循环往复的交换过程，使创面保持持久湿润，籍此达到理想的清创效果。此外，与人体生理浓度相近的林格液含有钠、钾、钙等离子，已证实对肉芽期和上皮形成期的细胞增生有促进作用。

自溶清创的概念

v自溶清创：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。

湿性疗法的临床运用

v1991年，Van报道使用水胶或聚氨酯类封闭伤口，起到了湿性治疗的效果。

v1990年开始，南京军总在治疗以压疮为主的伤口中应用自制封闭敷料，同样也起到了湿性治疗作用。

v很多医院应用交互式湿润治疗敷料（如我院的几例）

左胫前入院时创面25×13cm

左胫前清创换药后10天创面18×13cm

左胫前2月后创面14×10cm

左胫前3月后创面2×1cm

左胫前愈合创面

尾骶部入院时创面24×18cm

尾骶部换药1月后创面21×15cm

尾骶部换药3月后创面16×10cm

尾骶部换药5月后创面6×5cm

尾骶部换药7月后创面

尾骶部愈合创面

第一块先进敷料的诞生

1974年

vDr. Winter

v湿润伤口愈合理论

vSmith & Nephew

v聚氨酯薄膜技术

湿润伤口敷料 – 标准

v能够管理不同程度的渗液量

v保持适当的湿润环境

v不粘连伤口

v防菌

v防水

v允许氧气及水蒸气通透

v减少更换频率

特性 – 气体的通透

特性 – 潮气的通透

- 液体的屏障

特性 – 防菌

温度的作用

渗液和温度

渗液作用---减轻疼痛

v“炎性渗液为等张液保护暴露的神经末梢—减轻疼痛”

产品

作用机制

作用机制

作用机制

湿 性 环 境 加 速 伤 口 愈 合

湿性治疗的方向

v在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法称为湿性治疗。2000年8月，美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中特别强调：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。

v敷料和创面用药是湿性治疗的关键。

伤口护理实践中尚待解决的问题

v1.伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境？是持续保持湿润还是间断性湿润？在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求？

v2.伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分是否可以再利用？如何达到再利用？

(南京脑科医院 刘夕珍)